同意事項必須 【はじめにお読みください】 当院はこどもにむし歯を作らせないための歯医者です。その実現のためには、ご家族みなさまの協力が必要です。以下2点ご協力お願い致します。 こどもの“むし歯ゼロ”を目指すためにできる範囲で協力をお願いします。 定期的なメンテナンスを受けてください。（通常3～4か月に1回） 当院に通うすべての方のために、予約時間を守ってください。 むし歯ゼロへの協力・予約時間遵守に同意します ご記入日必須 お子様のお名前必須 ふりがな必須 性別 男性女性 生年月日 年 月 日 年齢 学年 幼稚園・保育園小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生 住所 連絡先（電話番号）必須 当院をお知りになったきっかけ 家族が通院中知人からの紹介ホームページ他院からの紹介看板その他 ご兄弟の有無 兄/姉弟妹ひとりっ子 どうされましたか？（本日の受診理由） 検診フッ素塗布むし歯歯をぶつけた歯並びが気になる集団検診で受診を勧められたその他 現在、痛むところはありますか？ いいえはい 「はい」と回答された方のみ 痛むところはどこですか？ 右上前上左上右下前下左下頬舌唇その他 「はい」と回答された方のみ 痛みはいつからですか？ 今日から1～５日前から1週間以上前から時々 歯科に行かれたことはありますか？ いいえはい 「はい」と回答された方のみ 歯科に行かれたのはいつ頃ですか？ アレルギーはありますか？ いいえわからないはい 「はい」と回答された方のみ アレルギー内容を教えてください 今、飲んでいるお薬はありますか？ ※「はい」の方は当日お薬手帳をご提示ください。 いいえはい 病気はありますか？ いいえはい 「はい」と回答された方のみ 病気の内容を教えてください。 心臓疾患肝臓疾患腎臓病ぜんそく鼻炎てんかんその他 歯並び、噛み合わせは気になりますか？ いいえはい 送信する
