ご記入日必須 お名前必須 ふりがな必須 性別必須 男性女性 生年月日必須 年齢必須 郵便番号必須 住所必須 電話番号必須 当院をお選びいただいた理由をお聞かせください必須 ご家族が受診知人からの紹介家が近くだからホームページを見て職場の近くだからその他 歯科に来院されるのはいつ頃以来ですか必須 どうなさいましたか（複数選択可）必須 検診希望歯が痛い口の乾きが気になる歯肉が痛い、腫れ親知らずが痛い、腫れ詰め物、かぶせ物が取れた入れ歯の具合が痛い滑舌が悪くなった歯並び、かみ合わせが気になる口が開かない顎の関節が痛い硬い物が食べにくい食事の時間が長くなったむせやすくなったその他 どこが痛みますか必須 右上前上左上頬舌唇右下前下左下その他 痛みはいつからですか必須 今日から1～5日前から1週間以上前から時々 今までに大きな病気をしたことはありますか必須 いいえはい （「はい」と回答された方のみ）病気の内容を教えてください。 心臓病腎臓病肝臓病（B型肝炎・C型肝炎・その他）ぜん息低/高血圧糖尿病関節リチウム感染症骨粗しょう症その他 今、飲んでいるお薬はありますか？必須 ※「はい」の方は当日お薬手帳をご提示ください。 いいえはい （女性の方のみ）妊娠していますか いいえ可能性はあるはい （「はい」と回答された方のみ）妊娠週数 週 アレルギーはありますか？必須 いいえはい （「はい」と回答された方のみ）アレルギー内容を教えてください 歯の麻酔、抜歯などで具合が悪くなったことはありますか必須 いいえ気分が悪くなった血が止まりにくかった貧血になった熱が出た ペースメーカーを使用していますか必須 いいえはい 同居している12歳以下のお子さんはいますか必須 いいえはい （「はい」と回答された方のみ）お子様の年齢 診療についてのご希望をお聞かせください必須 健康保険内での治療を希望したい保険外の方法も説明を聞いて検討したい保険外（自由診療）を中心にできるだけ最良の方法を選択したい 確認画面は表示されませんのでご注意ください。入力内容に間違いが無いか、再確認をお願いいたします。 送信する
