ご記入日必須 お名前必須 ふりがな必須 性別 男性女性 生年月日 年 月 日 年齢 住所 電話番号必須 当院をお選びいただいた理由をお聞かせください ご家族が受診知人からの紹介家が近くだからホームページを見て職場の近くだからその他 歯科に来院されるのはいつ頃以来ですか どうなさいましたか（複数選択可） 検診をしてほしい歯が痛い親知らずが痛い・腫れ詰め物・かぶせ物が取れた入れ歯の具合が悪い顎の関節が痛い歯並び・かみ合わせが気になる口が開かないその他 どこが痛みますか 右上前上左上頬下唇右下前下左下その他 痛みはいつからですか 今日から1～５日前から1週間以上前から時々 今までに大きな病気をしたことはありますか いいえはい 「はい」と回答された方のみ 病気の内容を教えてください。 心臓病腎臓病肝臓病（B型肝炎/C型肝炎/その他）ぜん息糖尿病低/高血圧その他 今、飲んでいるお薬はありますか？ ※「はい」の方は当日お薬手帳をご提示ください。 いいえはい 妊娠していますか（女性の方のみ） いいえ可能性はあるはい 「はい」と回答された方のみ（妊娠週数） 週 アレルギーはありますか？ いいえはい 「はい」と回答された方のみ アレルギー内容を教えてください 歯の麻酔、抜歯などで具合が悪くなったことはありますか いいえ気分が悪くなった血が止まりにくかった貧血になった熱が出た ペースメーカーを使用していますか いいえはい 同居している12歳以下のお子さんはいますか いいえはい 「はい」と回答された方のみ（お子様の年齢） 診療についてのご希望をお聞かせください 健康保険内での治療を希望したい保険外の方法も説明を聞いて検討したい保険外（自由診療）を中心にできるだけ最良の方法を選択したい 送信する
